別記第2号様式(第3条関係)
年　　　月　　　日
　（提出先）
　足立区足立保健所長
開設者住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
電話　(　　　　)　　　　　　　　　　　　	
　	(法人の場合は、その所在地、名称及び代表者氏名)	

美容所(従業員)変更届

　下記のとおり、本施設(従業員)を変更したので、美容師法第11条第2項の規定により届け出ます。

記

　1　施設の名称　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　2　施設の所在地　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話(　　　)　　　　　　　　　
　3　変更事項　　　従業者次のとおり	
	氏名
生年月日	免許	従業(雇用)年月日	伝染性疾患	備考		
		取　　得
都道府県	年月日	照合印		り患年月日			
					異動(退職)年月日				
			番号			治癒年月日			
	
・	・　生	　	・・	　	年　月　日	年　月　日	　		
			　		年　月　日	年　月　日			
	
・	・　生	　	・・	　	年　月　日	年　月　日	　		
			　		年　月　日	年　月　日			
	
・	・　生	　	・・	　	年　月　日	年　月　日	　		
			　		年　月　日	年　月　日			
	
・	・　生	　	・・	　	年　月　日	年　月　日	　		
			　		年　月　日	年　月　日			
	
・	・　生	　	・・	　	年　月　日	年　月　日	　		
			　		年　月　日	年　月　日			
添付書類　1　次のいずれかに該当する場合は、当該美容師に係る結核・皮膚疾患・その他伝染性疾病の有無に関する医師の診断書
　　　　　　①　美容師を新たに使用する場合
　　　　　　②　美容師が疾病にり患した場合
　　　　　　③　美容師の疾病が治癒した場合
　　　　　2　管理美容師にあっては、それを証する書類
　　　　　3　美容師の場合は、それを証する書類