別記第5号様式(第3条関係)
年　　月　　日

　（提出先）
　足立区足立保健所長

住所　　　　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　　　　　　
年　　月　　日生　
電話　(　　)　　　　　　　　
(法人にあっては、その名称、事務所所在地及び代表者氏名)

美容所廃止届

　下記のとおり廃止したので、美容師法第11条第2項の規定により届け出ます。

記

　1　施設の名称

　2　施設の所在地

　3　種別

　4　廃止年月日　　　　　　　　　　年　　　月　　　日

　5　廃止理由
　　(1)　完全廃止　　(2)　譲渡　　(3)　相続　　(4)　改造
　　(5)　増築　　　(6)　増改築
　　(7)　個人　←→　　法人　　　　(8)　その他(　　　　　　　　)