別記第4号様式の4(第3条関係)

年　　　月　　　日　　

　（提出先）
　足立区足立保健所長

名称　　　　　　　　　　　　　
主たる事務所の所在地　　　　　　　　　　
代表者の氏名　　　　　　　　　　　　　　
電話　　　(　　　　)　　　　　　

美容所の開設者の地位承継届

　下記のとおり美容所の開設者の地位を分割により承継したので、美容師法第12条の2第2項の規定により届け出ます。

記

1　分割前の法人の名称

2　分割前の法人の主たる事務所の所在地

3　分割前の法人の代表者の氏名

4　分割の年月日　　　　　　　　　　　　　　年　　　月　　　日

5　美容所の名称

6　美容所の所在地

　添付書類
　(1)　分割により営業を承継した法人の登記事項証明書