別記第9号様式(第9条関係)

年　　月　　日　　
　　　　　　　　　　様
届出者　　住所　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　
生年月日　　　年　　月　　日生　
電話　　　(　　　)　　　　　　	
　	(法人にあってはその名称、主たる事務所の所在地及び代表者氏名)	

プール廃止届

　下記のとおりプールを廃止したので、足立区プールの衛生管理に関する条例施行規則第9条第3項の規定により届け出ます。
記
1　プールの名称
2　プールの所在地　　　　　　　　　　　　　　　　電話　　　　(　　　)
3　廃止年月日　　　　　　　年　　月　　日
4　廃止の理由

添付書類　　廃止の届出をする者が許可経営者の場合は、プール経営許可書