別記第7号様式(第9条関係)

年　　月　　日

　　　　　　　　　様

届出者　住所　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　
生年月日　　年　　月　　日生　　
電話　　　(　　　)　　　　　　	
　	(法人にあっては、名称、主たる事務所の所在地及び代表者氏名)	

プール変更届

　下記のとおり変更したので、足立区プールの衛生管理に関する条例施行規則第9条第1項の規定により届け出ます。

記

　1　プールの名称

　2　プールの所在地

　3　種別

　4　変更事項

　　　　　　旧
　　　　　　新

　5　変更年月日　　　　　　　　年　　　月　　　日

　6　変更理由

　添付書類　構造設備の変更の場合は、その説明書