別記第１１号様式（第４条関係）
保　護　申　請　書
　　年　　月　　日　
足立区足立福祉事務所長
住所　足立区　　　　　　　丁目　　　　番　　　　　　　　　　号
申請者
氏名　
要（被）保護者との続柄
電話番号　　自宅
電話番号　　携帯
　次のとおりですから生活保護法による保護の申請（※）をします。
（※外国人の場合は「生活に困窮する外国人の生活保護の措置について」に基づく措置の申請）	
居住地又は現在地
（最終住民登録地又は本籍地）	方書　　　　　　　　部屋番号　　　　　　
足立区　　　　　　丁目　　　　番　　　　　　　号
（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）　住み始めた日　　　　年　　　月　　　日	
要（被）保護者	　	続柄	性別	生年月日(年齢)	国籍	健康	職業･学校(学年)
学歴・資格等	個人番号	
			男・女	年　　月　　日(　　)																
			男・女	年　　月　　日(　　)																
			男・女	年　　月　　日(　　)																
			男・女	年　　月　　日(　　)																
			男・女	年　　月　　日(　　)																
現在の生計状況		

申請理由		

親兄弟姉妹等経済的援助が見込める人	　	続柄	性別	生年月日(年齢)	住所・電話番号等	
			男／女	年　　月　　日(　　)		
			男／女	年　　月　　日(　　)		
			男／女	年　　月　　日(　　)