＊整理番号

-

第１号様式（第２条関係）（表）

区政情報開示請求書

（提出先）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日
□足立区長
□足立区教育委員会
□足立区選挙管理委員会　　　　　 請求者　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
□足立区監査委員　　　　　　　　　　　　　　〔団体の場合は、名称及び代表者の氏名〕
□足立区農業委員会　　　　　　　　　　　　
〔上記[レ]印を付した実施機関に　　　　　　　　　 住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
対して請求します〕　　　　　　　　　　　　 
電話　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　〔団体の場合は、主たる事務所の所在地、電話番号〕

連絡先　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

電話　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　〔団体の場合は、担当者の氏名、電話番号〕

足立区情報公開条例第７条の規定に基づき、次のとおり請求します。	

区政情報の具体的な名称又は知りたい事項を具体的に記入して下さい。	
	
開示の方法	１．閲覧　　　　　　２.視聴　　　　　　３．写しの交付（　　　　　）	
開示を請求する理由・目的		
＊受付場所	１．区政情報課　　　　　　　　２．その他（　　　　　　　　　　）	
（注意）
１．開示を請求する理由・目的は、差し支えなければ記入して下さい。
２．＊の欄は記入の必要はありません。	
○この請求書のコピーは区政情報開示請求書の控えです。	収受印	
○この請求に対する決定は請求(収受日)の翌日から起算して、１４日以内に行い、速やかに文書により通知します。
【電話等により通知し、決定文書は閲覧又は写しの交付時にお渡しすることがあります。】
○この請求に対する決定が条例所定の期間内にされない場合は、開示の請求に係る区政情報について不開示決定がされたものとみなすことができます。
○開示の請求に係る区政情報の開示の実施に要する費用は、請求者の負担となります。費用の額は、別表（裏面）のとおりです。
○この写しは、決定通知書がお手元に届くまで(電話等による決定連絡の場合は、閲覧又は写しの交付時まで)は保管しておいて下さい。
○問合わせ先　足立区役所　区政情報課　０３－３８８０－５８３０　		

　（裏）
別表　

区　　　分	単　　　位	金　　額	
閲覧用の写しの作成又は被覆処理に要する費用	　　　　　　　　　1面	１０円	
複写機により作成した写しの交付	Ａ３判以下のもの　1面
カラーコピー　　　1面	１０円
５０円	
電磁的記録を印刷物として出力したものの交付	Ａ３判以下のもの　1面	１０円	
ＣＤ―Ｒに複写したものの交付	　　　　　　　　　1枚	１００円	
ＵＳＢメモリーに複写したものの交付	　　　　　　　　　1個	１,０００円	
写しの郵送に要する費用		実費相当額	
備考
１　Ａ３判を超えるものの写しについては、Ａ３判に換算した枚数分の金額とする。
２　用紙の規格は、日本産業規格による。