別記第１６号様式（第１７条関係）

軽微変更該当証明申請書

　　　　年　　月　　日

　足立区長

申請者の住所又は
主たる事務所の所在地　　　　　　　　　　　　
申請者の氏名又は名称　　　　　　　　　　　　ｋ

建築物のエネルギー消費性能の向上に関する法律施行規則第11条の規定により、建築物エネルギー消費性能確保計画（非住宅部分に係る部分に限る。）の変更が同規則第３条（第７条第２項において読み替えて準用する場合を含む。）の軽微な変更に該当していることを証する書面の交付を申請します。この申請書及び添付図書に記載の事項は、事実に相違ありません。

１　計画を変更する直前の適合性判定通知書番号
　　　　第　　　　　号
２　適合性判定通知書交付年月日
　　　　年　　月　　日
３　適合性判定通知書交付者
　　　　　　　　　　　　
（本欄には記入しないでください。）
受　付　欄	
証　明　番　号　欄	

　　　　　年　　　月　　　日　　	
　　　　　年　　　月　　　日　　	

　　　　　第　　　　　　　号　　	
　　　　　第　　　　　　　号　　	

担当印	
	
担当印	

（注意）
１　添付書類として、建築物のエネルギー消費性能の向上に関する法律施行規則別記様式第１の第２面から第６面までに記載すべき事項を記載した書類を添えてください。
２　申請者が法人である場合には、代表者の氏名を併せて記載してください。