別記第１５号様式（第１７条関係）
　	
	軽微変更証明	　	
手数料額計算書
（建築物のエネルギー消費性能の向上に関する法律施行規則第11条の規定による
建築物エネルギー消費性能確保計画の変更が軽微な変更に該当していることの証明）	
	
１　計画の種別
　（該当する□にレを記入）	□　新築
　（用途　　□　工場等のみ　　□工場等のみの場合以外）
□　増築又は改築
　（用途　　□　工場等のみ　　□工場等のみの場合以外）
	
２　計画書の評価方法
　（該当する□にレを記入）	□　モデル建物法　　　□　標準入力法等
	
３　手数料額	

　	計画の種類
（計画の該当する□にレを記入）	非住宅部分の用途	　	
		工場等のみの場合	工場等のみの場合以外の非住宅部分の場合		
	□新築の
　場　合	対象床面積	㎡	別表７  ６の（１）

円	別表７　６の（２）

円		
	□増築・
　改築の
　場　合	対象床面積	㎡	別表７　６の（１）

円	別表７　６の（２）

円		

手数料額　　　　　　　　　　　　　　　　円

（注意）
　「別表」とは、足立区事務手数料条例別表を指す。