別記第１１号様式の１０（第１５条の３関係）
（第一面）

省エネ基準工事監理状況報告書（モデル建物法用）

　下記のとおり省エネ基準工事監理状況を報告します。
　この報告及び添付図書に記載の事項は、事実に相違ありません。

年　　月　　日　　

　　足立区建築主事

代表となる工事監理者　住所　　　　　　　　　　　　　　電話　　（　　　）　　　
会社名　　　　　　　　（　）級建築士事務所（　）登録第（　）号
氏名　　　　　　　　（　）級　建築士（　）登録第（　）号

工事施工者　住所　　　　　　　　　　　　　　電話　　（　　　）　　　
会社名　　　　　　　 建設業の許可　大臣・知事　第（　）号 　
氏名　　　　　　　　（　）級　建築士（　）登録第（　）号

建築主　　　住所　　　　　　　　　　　　　　電話　　（　　　）　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
（法人にあつては、その事務所の所在地、名称及び代表者の氏名）

記
	
　	工事現場	名称	　	　	
		建築場所	足立区		
	確認・計画通知、年月日及び番号	　　　　年　　月　　日　　第　　　　号		
	計画変更年月日及び番号	　　　　年　　月　　日　　第　　　　号		
	構造	木造・Ｓ造・ＲＣ造・ＷＲＣ造・ＳＲＣ造・
混構造（　　造＋　　造）・その他（　　　）	工事種別	新築・増築・改築		
	規模	地上　　階・地下　　階・ＰＨ　　階	用途			
		建築面積　　　㎡・延面積　　　㎡・最高の高さ　　　ｍ				
	
（第二面）
適合判定通知書
建築物エネルギー消費性能確保計画	
　　　　　年　　月　　日　　適合通知書番号　　第　　　　号	

計画変更
変更計画書番号－１	
　　　　　年　　月　　日　　適合通知書番号　　第　　　　号
（変更内容）            	

変更計画書番号－２	
　　　　　年　　月　　日　　適合通知書番号　　第　　　　号
（変更内容）     	

変更計画書番号－３	
　　　　　年　　月　　日　　適合通知書番号　　第　　　　号
（変更内容）	

軽微な変更
軽微変更番号等－１	
　　　　　年　　月　　日　軽微な変更説明書番号　第　　　　号
（変更内容）	

軽微変更番号等－２	
　　　　　年　　月　　日　軽微な変更説明書番号　第　　　　号
（変更内容）	

軽微変更番号等－３	
　　　　　年　　月　　日　軽微な変更説明書番号　第　　　　号
（変更内容）	

総合所見	

	

　　　　　　　　　　　　　　　　　　

（第三面）
報告内容（以下の項目について申請図書の通り施工されたことを報告します。）
項目	
報告事項	
照合を行った設計図書	
確認方法	
確認結果	

外皮	
⑴　断熱材の仕様及び設置状況	
　　　　　　　　　　　　　　　	
Ａ・Ｂ・Ｃ

	
適・不適	

⑵　窓の仕様及び設置状況（ブラインドボックス、ひさしの設置状況を含む。）	
	
Ａ・Ｂ・Ｃ

	
適・不適	

空気調和設備	
⑴　熱源機器の仕様及び設置状況	
	
Ａ・Ｂ・Ｃ

	
適・不適	

⑵　全熱交換器の仕様及び設置状況	
	
Ａ・Ｂ・Ｃ

	
適・不適	

⑶　全熱交換器のバイパス制御の設置状況	
	
Ａ・Ｂ・Ｃ

	
適・不適	

⑷　予熱時外気取入れ停止制御の設置状況	
	
Ａ・Ｂ・Ｃ

	
適・不適	

⑸　２次ポンプの変流量制御の設置状況	
	
Ａ・Ｂ・Ｃ

	
適・不適	

⑹　空調機ファンの変風量制御の設置状況	
	
Ａ・Ｂ・Ｃ

	
適・不適	

換気設備	
⑴　換気設備の仕様及び設置状況	

Ａ・Ｂ・Ｃ

	
適・不適	

⑵　送風量制御の設置状況	
	
Ａ・Ｂ・Ｃ

	
適・不適	

（第四面）
照明設備	
⑴　照明器具の消費電力、台数及び取付状況	
	
Ａ・Ｂ・Ｃ

	
適・不適	

⑵　各種制御の設置状況（在室検知制御等※注意7参照）	

	
Ａ・Ｂ・Ｃ

	
適・不適	

給湯設備	
⑴　給湯機器の仕様及び設置状況	
	
Ａ・Ｂ・Ｃ

	
適・不適	

⑵　給湯配管の保温の仕様及び設置状況	
	
Ａ・Ｂ・Ｃ

	
適・不適	

⑶　節湯器具の仕様及び設置状況	
	
Ａ・Ｂ・Ｃ

	
適・不適	

昇降機
設備	
昇降機の仕様及び設置状況	

	
Ａ・Ｂ・Ｃ

	
適・不適	

太陽光
発電設備	
太陽光発電の仕様及び設置状況	

	
Ａ・Ｂ・Ｃ

	
適・不適	

（注意）
１　本様式は、「モデル建物法」により建築物エネルギー消費性能基準への適合性を確認した建築物に係る工事監理を対象としています。
２　計算対象となる設備等が無い場合は、当該設備等に係る項目の記載は不要です。
３　「照合を行った設計図書」の欄は、建築物のエネルギー消費性能の向上に関する法律施行規則第１条第１項に規定する図書等のうち、工事監理で照合を行った図書を記載してください。
４　「確認方法」の欄は、Ａ・Ｂ・Ｃのうち、該当するものを○で囲んでください。Ｃに該当する場合は、確認に用いた具体的な書類を記載してください。
（Ａ：目視による立会確認、Ｂ：計測等による立会確認、Ｃ：施工計画書等・試験成績書等による確認）
５　本様式は、代表となる工事監理者が作成し、２部（正本、副本）提出してください。
なお、確認後１部（副本）は返却しますので、建築主が保管してください。
６　総合所見欄は、工事監理者の監理目標及びその結果に対する所見を記入してください。
７　照明設備の在室検知制御等とは、タイムスケジュール制御、初期照度補正制御、昼光連動調光制御、明るさ感知による自動点滅制御及び照度調整調光制御のことをいいます。