別記第５号様式（第９条関係）
取下げ届

年　　月　　日　
（提出先）
　足立区長	
　	申請者の住所又は主たる事務所の所在地	　	
	申請者の氏名又は名称　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	

　下記の申請を取り下げたいので、足立区建築物のエネルギー消費性能の向上に関する法律施行細則第９条第１項の規定により届け出ます。
　
記

１　建築物エネルギー消費性能向上計画の認定申請受付番号

　　　　　　　　　　　 　　第　　　　　号

２　建築物エネルギー消費性能向上計画の認定申請受付年月日

　　　　　　　　　　　 　　年　　月　　日

３　認定に係る建築物の位置

４　取下げの理由

　(本欄には記入しないでください。)	
　	受　　付　　欄	認　定　番　号　欄	　	
	年　　月　　日	年　　月　　日		
	第　　　　　号	第　　　　　号		
	担当印	　	担当印	　		
（注意）
　申請者が法人である場合には、代表者の氏名を併せて記載してください。