別記第１０号様式（第１３条関係）
工　事　完　了　報　告　書
年　　月　　日　
（提出先）
　足立区長	
　	認定建築主の住所又は主たる事務所の所在地	　	
	認定建築主の氏名又は名称　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	

　認定建築物エネルギー消費性能向上計画に基づく建築物の建築工事が完了したので、足立区建築物のエネルギー消費性能の向上に関する法律施行細則第13条の規定により報告します。

記
１　建築物エネルギー消費性能向上計画の認定番号
　　　　　　　　　　　　　第　　　　　号
２　建築物エネルギー消費性能向上計画の認定年月日
　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日
３　認定に係る建築物の位置

４　計画に従って建築物の建築工事が完了したことを確認した建築士
　　　　　　　　　　　（　　級）建築士（　　　　）登録第　　　　　号
　　　　　　　　　　　　　　　　住所
　　　　　　　　　　　　　　　　氏名
　　　　　　　　　　　（　　級）建築士事務所（　  　）知事登録第　　　　号
　　　　　　　　　　　　　　　　名称
　　　　　　　　　　　　　　　　所在地
５　建築工事完了の日
　　　　　　　年　　月　　日
（本欄には記入しないでください。）	
	受付欄	認定番号欄	　	
	年　　月　　日	年　　月　　日		
	第　　　　　号	第　　　　　号		
	担当印	　	担当印	　		
（注意）
　認定建築主が法人である場合には、代表者の氏名を併せて記載してください。