別記第9号様式の7(第13条の4関係)
事故報告書(詳細)

　建築基準法第12条第5項の規定に基づき、下記の事故についての詳細を報告します。
年　　月　　日
　(提出先)
　足立区長
所有者・管理者　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
占有者・建築主　　　　住所　　　　　　　　　　　　　　電話　　　(　　)　　　　　　
会社名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
代表となる設計者　　　住所　　　　　　　　　　　　　　電話　　　(　　)　　　　　　
会社名　　　　　　　　　　(　)級建築士事務所(　)登録第(　)号
氏名　　　　　　　　　　　(　)級建築士(　)登録第(　)号
代表となる工事監理者　住所　　　　　　　　　　　　　　電話　　　(　　)　　　　　　
会社名　　　　　　　　　　(　)級建築士事務所(　)登録第(　)号
氏名　　　　　　　　　　　(　)級建築士(　)登録第(　)号
工事施工者　　　　　　住所　　　　　　　　　　　　　　電話　　　(　　)　　　　　　
会社名　　　　　　　　　建設業の許可　大臣・知事　　第(　)号
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
(法人にあつては、その事務所の所在地、名称及び代表者の氏名)
記
1　建築物等の概要
　(1)　所在地(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)
　(2)　住居表示(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)
　(3)　建築物等の名称(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)
　(4)　事故が発生した場所の主な用途(　　　　　　　　　　　)
　(5)　確認済証　交付番号　　　　　年　　月　　日　　第　　　号
　　　　　　　　 交付者　　(　　　　　　　　　　　　　　　)
　(6)　検査済証　交付番号　　　　　年　　月　　日　　第　　　号
　　　　　　　　 交付者　　(　　　　　　　　　　　　　　　)
　(7)　定期報告　(建築物)　　　　　年　　月　　日報告
　　　　　　　　 (防火設備)　　　　年　　月　　日報告
　　　　　　　　 (建築設備)　　　　年　　月　　日報告
　　　　　　　 　(昇降機等)　　　　年　　月　　日報告
2　事故の概要
　(1)　発生年月日　　　　　年　　月　　日
　(2)　発生場所(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)
　(3)　事故の状況(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)
3　被害者の概要
　(1)　被害者の数(　　)名
　(2)　被害程度　軽症(　　)名、中等症(　　)名、重症(　　)名、死亡(　　)名
　(3)　性別　男(　　)名　　女(　　)名
　(4)　年齢層　就学前(　　)名　児童・生徒(　　)名　高齢者(65歳以上)(　　)名　その他(　　)名
4　事故の原因

5　事故の応急措置及び防止策

(注意)　必要な事項を記入してください。