別記第１０号様式(第１２条関係)

工事完了報告書
(提出先)　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日　
　足立区長	
認定建築主の住所又は
主たる事務所の所在地
認定建築主の氏名又は名称　　　　　　　　　　　　　

　認定低炭素建築物新築等計画に基づく建築物の建築工事が完了したので、足立区都市の低炭素化の促進に関する法律施行細則第１２条の規定により報告します。

記

１　低炭素建築物新築等計画の認定番号
　　　　　　　　　　　　第　　　　　号
２　低炭素建築物新築等計画の認定年月日
　　　　　　　　　　　　年　　月　　日
３　認定に係る建築物の位置

４　当該建築物の建築工事の請負契約に基づき建築物の建築工事を実施した施工者
施工者の住所
　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
建設業の許可番号　　　　　　　　　　　　　　　　　　
主任技術者の氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

５　建築工事完了の日
　　　　　　　　　　　　年　　月　　日
(本欄には記入しないでください。) 	
	受付欄	認定番号欄		
	年　　月　　日　　	年　　月　　日　　		
	第　　　　　号　　	第　　　　　号　　		
	係員印		係員印			

(注意)
　　認定建築主が法人である場合には、代表者の氏名を併せて記載してください。