第15号様式(第9条関係)
（表）

年　　月　　日

（提出先）
足立区足立保健所長　

設置者　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
	
　	法人又は組合にあっては、主たる事務所の所在地及び名称並びに代表者氏名	　	

簡易専用水道　給水開始届

　水道法第34条の2第1項に規定する簡易専用水道の給水を開始しましたので、下記のとおり届け出ます。
記

1　簡易専用水道の名称

2　簡易専用水道の所在地
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話(　　　)
3　給水開始年月日

4　簡易専用水道概要　　　裏面のとおり	

（裏）

簡易専用水道概要
1　建物の概要
名称	　	
所在地	足立区　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話(　　　)	
設置者
(所有者)	氏名
住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話(　　　)	
管理者	氏名
住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話(　　　)	
	　	管理状況：管理人　　人(常駐・通勤・巡回)	
用途	共同住宅・個人住宅・事務所・店舗・学校・集会場・病院・旅館・保育園・老人施設・駅・工場・その他(　　　　)
付随用途(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)	
建築構造	鉄筋・鉄骨コンクリート、木造、鉄骨、その他(　　　　)　地上　　階、地下　　階、塔屋　　階	
敷地面積	m2	延床面積	m2	竣工年月	年　　月	
利用者数	常住　　　名(　　　世帯)、出入人数約　　　名	水道直結栓	有(　ヶ所)・なし	

2　構造設備の概要
　	受水槽	高置水槽	
設置場所	屋内(1階・地下・ピット内・　　　　)・屋外
告示型・非告示型(床置式・地下式・半地下式)	屋内・屋外・その他(　　　　　　　　　　)	
材質	鉄筋コンクリート・鋼製・FRP
その他(　　　　　　　　　　　　)	鉄筋コンクリート・鋼製・FRP
その他(　　　　　　　　　　)	
有効容量	合計　　　　m3
m3(縦　　×横　　×有効水深　　)
m3(縦　　×横　　×有効水深　　)	合計　　　　m3
m3(縦　　×横　　×有効水深　　)
m3(縦　　×横　　×有効水深　　)	
給水方式	揚水ポンプ・圧力タンク・その他(　　　　　)
増圧給水(高置水槽に記入のこと)	給水附帯設備	防錆材使用・塩素滅菌装置
その他(　　　　　　　　　　)	
排水槽	同一建物内にあり・なし	特記事項	　	

摘要