第18号様式(第10条関係)

年　　月　　日
（提出先）
足立区足立保健所長

設置者　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
　	法人又は組合にあっては、主たる事務所の所在地及び名称並びに代表者氏名	　	

簡易専用水道　受検報告書

　水道法第34条の2に基づき厚生労働大臣の登録を受けた検査機関から簡易専用水道の管理について検査を受けましたので、下記のとおり報告します。

記

　1　簡易専用水道の名称

　2　簡易専用水道の所在地

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話(　　　)
　3　受検した登録検査機関名

　4　助言事項
　　　　なし・あり(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)
　　　　　　　　　　指摘番号を記入すること

　5　検査年月日
　　　　　　年　　　月　　　日