第17号様式(第9条関係)

年　　月　　日
（提出先）
足立区足立保健所長

設置者　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
　	法人又は組合にあっては、主たる事務所の所在地及び名称並びに代表者氏名	　	

簡易専用水道　廃止届

　簡易専用水道について廃止したので、下記のとおり届け出ます。

記

　1　簡易専用水道の名称

　2　簡易専用水道の所在地

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話(　　　)
　3　簡易専用水道の廃止理由

　4　廃止年月日
　　　　　　年　　　月　　　日