第1号様式(第5条関係)
廃棄物管理責任者選任届
年　　月　　日
　　(提出先)
　　足立区長

建築物名称　　　　　　　　　　　

建築物所在地　　　　　　　　　　

所有者住所　　　　　　　　　　　

所有者氏名　　　　　　　　　　　
　	(法人にあっては、主たる事務所の
所在地、名称及び代表者の氏名)	

　　足立区廃棄物の処理及び再利用に関する条例第19条第2項の規定により、事業用大規模建築物における廃棄物管理責任者を以下のとおり選任したので、届け出ます。

選任年月日	年　　　　　　　　　月　　　　　　　　日	
新任者	会社名	　	
	所在地	〒　　　－	
	所属名・職名	　	
	ふりがな	　	
	氏名	　	
	電話番号	(　　　　　　)

(内線)	
前任者	氏名	　	
事由	人事異動のため
その他(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)