年 月 日
足立区長 様
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申請者 |
住所又は主たる事務所の所在地 |
氏名又は名称 印
特定建築物の地震に対する安全性等に関する報告書
建築物の耐震改修の促進に関する法律施行令第6条第1項の規定に基づき、特定建築物の設計及び施工に係る事項のうち地震に対する安全性に係るもの並びに耐震診断及び耐震改修の状況について、次のとおり報告します。
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1 建築物の位置 (敷地の地名地番) |
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2 設計者又は施工者等の住所又は所在地・氏名又は名称・連絡先 |
電話 ( ) |
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3 特定建築物の概要 |
用途 |
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階数 |
地上 階 地下 階 |
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延べ面積 |
m 2 |
建築面積 |
m 2 |
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構造 |
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4 報告事項 |
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※受付欄 |
※決裁欄 |
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注 ※印のある欄は記入しないでください。
年 月 日
足立区長 様
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認定事業者 |
住所又は主たる事務所の所在地 |
氏名又は名称 印
変更認定申請書
建築物の耐震改修の促進に関する法律第9条第1項の規定に基づき、計画の変更について認定を申請します。
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1 認定年月日 |
年 月 日 |
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2 認定番号 |
第 号 |
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3 建築物の所在地 (敷地の地名地番) |
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4 特定建築物の概要 |
用途 |
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階数 |
地上 階 地下 階 |
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延べ面積 |
m 2 |
建築面積 |
m 2 |
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構造 |
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5 変更内容 |
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※受付欄 |
※決裁欄 |
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注 1 認定通知書を添付してください。
2 ※印のある欄は記入しないでください。
3 正副2部提出のこと。
年 月 日
様
足立区長 印
変更認定通知書
年 月 日付で申請のあった計画の変更について、建築物の耐震改修の促進に関する法律第9条第1項の規定に基づき計画の変更の認定をしましたので通知します。
1 認定番号 第 号
2 認定年月日 年 月 日
3 建築物の位置
(敷地の地名地番)
4 変更内容
年 月 日
足立区長 様
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旧認定事業者 |
住所又は主たる事務所の所在地 |
氏名又は名称 印
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新認定事業者 |
住所又は主たる事務所の所在地 |
氏名又は名称 印
事業者の変更届
足立区建築物の耐震改修の促進に関する法律施行細則第4条第1項の規定に基づき届け出ます。
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1 認定年月日 |
年 月 日 |
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2 認定番号 |
第 号 |
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3 建築物の所在地 (敷地の地名地番) |
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4 備考 |
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※受付欄 |
※決裁欄 |
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注 1 新旧の認定事業者が連署して提出してください。
2 認定通知書を添付してください。
3 ※印のある欄は記入しないでください。
4 正副2部提出のこと。
年 月 日
足立区長 様
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認定事業者 |
住所又は主たる事務所の所在地 |
氏名又は名称 印
認定建築物の耐震改修に関する報告書
建築物の耐震改修の促進に関する法律第10条の規定に基づき、次のとおり耐震改修の状況について報告します。
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1 認定年月日 |
年 月 日 |
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2 認定番号 |
第 号 |
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3 建築物の所在地 (敷地の地名地番) |
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4 設計者又は施工者等の住所又は所在地・氏名又は名称・連絡先 |
電話 ( ) |
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5 特定建築物の概要 |
用途 |
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階数 |
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延べ面積 |
m 2 |
建築面積 |
m 2 |
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構造 |
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6 耐震改修の事業の実施時期 |
着手の年月日 |
年 月 日 |
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完了の年月日 |
年 月 日 |
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7 報告事項 |
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※受付欄 |
※決裁欄 |
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注 1 ※印のある欄は記入しないでください。
2 正副2部提出のこと。
年 月 日
様
足立区長 印
耐震改修済証
建築物の耐震改修の促進に関する法律第10条に基づき報告のあった計画は、耐震改修の事業が完了していることを証明する。
記
1 認定番号 第 号
2 認定年月日 年 月 日
3 建築物の概要
1)所在地
2)名称
3)主要用途
4)構造
5)建築面積 m 2
6)延べ面積 m 2
7)階数 地上
地下
8)改修内容
9)備考
4 耐震改修済確認日 年 月 日
年 月 日
足立区長 様
申請者又は認定事業者
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住所又は主たる事務所の所在地 |
氏名又は名称 印
取下げ届
足立区建築物の耐震改修の促進に関する法律施行細則第7条の規定に基づき届け出ます。
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1 認定又は変更認定申請年月日 |
年 月 日 |
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2 受理番号又は認定番号 |
第 号 |
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3 建築物の所在地 (敷地の地名地番) |
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4 取下げの理由 |
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5 備考 |
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※受付欄 |
※決裁欄 |
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注 1 ※印のある欄は記入しないでください。
2 正副2部提出のこと。
年 月 日
足立区長 様
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認定事業者 |
住所又は主たる事務所の所在地 |
氏名又は名称 印
取りやめ届
足立区建築物の耐震改修の促進に関する法律施行細則第8条の規定に基づき届け出ます。
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1 認定年月日 |
年 月 日 |
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2 認定番号 |
第 号 |
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3 建築物の所在地 (敷地の地名地番) |
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4 取りやめ理由 |
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5 備考 |
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※受付欄 |
※決裁欄 |
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注 1 認定通知書(変更認定を受けた者は、認定通知書及び変更認定通知書)を添付してください。
2 ※印のある欄は記入しないでください。
3 正副2部提出のこと。