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ホーム > 暮らし > 保険・年金 > 国民健康保険 > 国民健康保険申請書ダウンロード(給付)

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更新日:2017年2月9日

国民健康保険申請書ダウンロード(給付)

必要な申請用紙を印刷してご利用ください。

いずれの申請書も捨印をお願いしています。2箇所押印したことをご確認ください。
下記のとおり、申請書と一緒に提出が必要なものがあります。また、申請書に既に押印済みの場合の印鑑のように、念のためお持ちいただくものもあります。
いずれも受付は区役所の国民健康保険課の窓口です。

療養費(補装具)支給申請書・医師の意見書(国民健康保険用)

医師が治療上必要と認めたコルセットなどの補装具代の支給申請の必要書類です。

申請に必要なもの

  1. 支給申請書
  2. 医師の意見書(医師に記入してもらってきてください。)
  3. 保険証
  4. 領収書
  5. 世帯主の印かん(朱肉を使うもの)
  6. 世帯主の口座(預金通帳をお持ちください。)

葬祭費支給申請書(国民健康保険用)

被保険者が亡くなったとき、葬儀を行った方に支給される葬祭費の必要書類です。
都外など在住で区役所に来ることが困難な喪主の方は、給付担当までご相談ください。

申請に必要なもの

  1. 支給申請書
  2. 保険証
  3. 葬儀の領収書(コピー不可。葬儀代一式等の記載があるもの)
  4. 喪主の印かん(朱肉を使うもの)
  5. 喪主の口座(預金通帳をお持ちください。)

特定疾病療養受療証交付申請書(国民健康保険用)

人工透析が必要な慢性腎不全など、厚生労働大臣が指定する特定疾病の場合の自己負担限度額(月額)が1万円(または2万円)となる特定疾病療養受療証の申請用です。

申請に必要なもの

  1. 交付申請書
  2. 医師の証明書(交付申請書の「医師の意見欄」に記入してもらってきてください。ただし、「慢性腎不全による腎臓機能障害」の身体障害者手帳を所持している方および既に社会保険の特定疾病療養受療証を取得している方は、その身体障害者手帳または社会保険の特定疾病療養受療証で医師の証明書の代わりとすることができます。)
  3. 保険証
  4. 世帯主の印かん(朱肉を使うもの)

関連PDFファイル

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  • 国保の給付

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お問い合わせ

区民部国民健康保険課給付担当(区役所北館2階)

電話番号:03-3880-5241(直)

ファクス:03-3880-5618

Eメール:kokuho@city.adachi.tokyo.jp

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