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更新日:2017年10月1日

国保の給付

給付内容一覧

種類

給付の内容

療養費

次のような場合の医療費などを立て替えて支払ったときは、区が認めたものに限り国保診療の基準により、算定した金額の7割から9割を支給します。

  • やむを得ない理由で、保険証を持たずに診療を受けたとき
  • 医師が認めて、マッサージ、はり、灸の施術をうけたとき
  • 柔道整復師(整骨院・接骨院)の施術をうけたとき(特定の疾病に限る)
  • 医師が認めて、コルセットなどの治療用補装具を作ったとき
  • 生血で輸血をしたとき
  • 海外渡航中に治療を受けたとき(治療目的で渡航した場合は除く)

移送費

治療・手術などのため入・転院を必要とし、緊急性があり、歩行が著しく困難な場合に支給されます。通常の通院費は対象外です。

入院時食事療養費

入院中の1回の食事にかかる費用のうち一定額を負担します。

高額療養費

  • 同じ人が、同じ月に、同じ病院等で支払った一部負担金が自己負担限度額を超えたとき、超えた金額を支給します。
  • 同じ世帯で、同じ月に、21,000円以上の窓口負担が複数ある場合に合算の対象になります。(70歳未満のみ適用されます)
  • 同じ世帯で、限度額を超える支払いが、12ヶ月間で、4回以上あったとき、4回目から限度額が引き下げられ、これを超えた金額が高額療養費となります。
  • 高齢受給者証をお持ちの方の場合は、別の方法で高額療養費の判定、計算を行います。

見込まれる高額療養費の9割まで貸し付ける「高額療養資金の貸付」制度があります。
差額ベッド代など、保険診療外のものは対象となりません。

出産育児

一時金

出産、又は妊娠85日以上で死産・流産した方に、出生児1人につき、42万円を支給します。
出産育児一時金の支給が見込まれる世帯主には、出産予定日までに1ヵ月以内の場合「出産費資金の貸付」制度があります。申請条件及び申請に必要なものについては、後述の記事を参照してください。

葬祭費

加入者が死亡したとき、葬祭を行った方に、7万円を支給します。
交通事故・傷害・公害病等による場合は原則支給されません。

*国保の給付については、国民健康保険課給付担当(電話)03-3880-5241

医療費をいったん全額自己負担したとき

療養費の支給

かかった医療の費用をみなさんが病院等にいったん全額支払い、必要な書類を添えて申請することにより、あとで所定の負担割合が支給されるものです。

 

入院・外来

義務教育就学前

8割

義務教育就学から70歳未満まで

7割

退職者本人

退職者扶養家族

70歳以上一定以上所得世帯

その他70歳以上世帯

8割

  • (1)緊急、その他やむを得ない事情で保険証を見せずに治療を受けたとき、あるいは国民健康保険を取り扱ってない医療機関で診療を受けたとき
    ※領収書と診療報酬明細書
  • (2)コルセットなどの治療用補装具を作ったとき
    ※各種補装具、治療のため必要であるとする医師の意見書と作成代金の領収書

 

  • (3)手術などで、生血により輸血をしたとき
    ※病院等で作成する生血購入に関する書類とその領収書
  • (4)はり灸マッサージの施術を受けたとき
    (けがなどの回復や治療上効果があると医師が認め病院などにこれらの施設がないとき)
    ※施術に対する医師の同意書と施術代金の領収書
  • (5)柔道整復師(整骨院・接骨院)により施術を受けたとき
    ※領収書と診療報酬明細書
  • (6)海外渡航中に治療を受けたとき(治療目的で渡航した場合は除く)
    ※診療内容明細書と領収明細書およびそれらの日本語訳

申請手続きに必要な書類

  • 上記の(※)印の書類(いずれもコピー不可)
  • 申請書(国民健康保険課・区民事務所の窓口で配布)
  • 保険証
  • 世帯主名義の預金通帳(ゆうちょ銀行の口座の場合は、必ず「店名」・「店名コード(3桁)」・「口座番号(7桁)」・「口座種別」の記載がある預金通帳をお持ちください。未記載のときは、事前に、ゆうちょ銀行・郵便局で記載してもらってください。従来の「記号(5桁)」・「番号(8桁または6桁)」のみではお振込できません。)
  • 世帯主の印鑑(朱肉を使うもの。スタンプ印不可)
  • 治療を受けた患者がマル障、マル親、マル乳、マル子の各医療制度の受給者の場合は、各医療証もご持参ください。


    *意見書、同意書、診療明細書の様式は各申請書に印刷されていますので、病院等で記入してもらうこともできます。

 

≪ご注意ください≫

請求期間は、受診日の翌日から2年以内です。
*75歳以上の方や、65歳以上の方で後期高齢者医療被保険者証をお持ちの方は、高齢医療・年金課高齢医療係でのお取扱いになります。
.

海外療養費の支給

海外渡航中に治療を受けたとき、その保険負担分を支給します。
(治療目的で渡航した場合は除く)

申請手続に必要な書類

請求期間は受診日の翌日から2年以内です。

  • 保険証
  • 診療内容明細書(FormA)
  • 診療内容明細書の日本語訳文(対訳)
  • 領収明細書(FormB)
  • 領収明細書の日本語訳文(対訳)
  • パスポート(受診者本人分)
  • 調査に関わる同意書
  • 世帯主名義の預金通帳(ゆうちょ銀行の口座の場合は、必ず「店名」・「店名コード(3桁)」・「口座番号(7桁)」・「口座種別」の記載がある預金通帳をお持ちください。未記載のときは、事前に、ゆうちょ銀行・郵便局で記載してもらってください。従来の「記号(5桁)」・「番号(8桁または6桁)」のみではお振込できません。)
  • 世帯主の印鑑(ただし朱肉を使うものに限る)

治療を受けた患者がマル障、マル親、マル乳、マル子の各医療制度の受給者の場合は、各種医療証もご持参ください。

医療費が高額になりそうなとき(事前申請)

国民健康保険限度額適用・標準負担額減額認定証

対象者

  • a.70歳未満の方
    1つの医療機関に対し、1ヶ月に支払う医療費の上限を示す限度額適用認定証を交付します。
  • b.70歳以上の方
    高齢受給者証をお持ちで、次のいずれかに該当する方が対象となります。
    1. 世帯主および同一世帯の国保加入者全員が住民税非課税の方(低所得Ⅱ)
    2. 世帯主および同一世帯の国保加入者全員が住民税非課税で、かつその世帯の各所得が必要経費・控除(年金所得は控除額を80万円として計算)を差し引いたときに0円となる方(低所得Ⅰ)

申請

国民健康保険課窓口で申請をしてください。認定日は、申請日の属する月の初日からです。
*単身世帯の方が入院し、代理の方も窓口に申請に来られない場合は、給付担当までご相談ください。

申請に必要なもの

  1. 国民健康保険証(bに該当する方は、高齢受給者証も必要になります)
  2. 申請する年の1月1日現在に足立区に住民登録がなかった方は、1月1日に住民登録のあった住所地の課税証明書(世帯主及び国保加入者全員分)
    申請が4月から7月の場合は、前年度分の課税証明書(世帯主及び国保加入者全員分)が必要です。

注意

申請の時点で住民税の申告がなされていない時は、所得等の確認が取れないため、区分ア(下表参照)扱いとなります)。
また、国民健康保険料の滞納等により、認定証を交付できない場合もあります。なお、保険料の納付の確認は、2週間から3週間ほどかかります。直前に保険料を納付された方は、その領収書を持参してください。

認定証の使用方法

受診する保険医療機関の窓口に必ず「国民健康保険証」「高齢受給者証」(70歳以上の方)「国民健康保険限度額適用・標準負担額減額認定証」を提示してください。

対象者aの方の自己負担額限度額一覧

区分

所得要件*

高額療養が過去12か月間に一つの世帯で3回目まで

4回目以降

旧ただし書所得

901万円超

252,600円+(医療費10割額-842,000円)×1%

140,100円

旧ただし書所得
600万円超から

901万円以下

167,400円+(医療費10割額-558,000円)×1%

93,000円

旧ただし書所得

210万円超から

600万円以下

80,100円+(医療費10割額-267,000円)×1%

44,400円

旧ただし書所得

210万円以下

57,600円

44,400円

住民税非課税世帯

35,400円

24,600円


*旧ただし書所得とは、総所得金額及び山林所得金額並びに株式・長期(短期)譲渡所得金額等の合計額から基礎控除額33万円を控除した金額(雑損失の繰越控除額は控除しません)
*住民税非課税世帯とは、世帯主及び同一世帯の国保加入者全員が非課税の世帯です。

 

対象者bの方の自己負担額減額・食事標準負担額減額一覧

国民健康保険加入対象者の分類

食事標準負担額

外来

(個人単位)

外来+入院

(世帯単位)

住民税非課税世帯
世帯主および国保加入者

低所得Ⅱ*

90日まで

一食210円

8,000円

24,600円

91日以上

一食160円

低所得Ⅰ*

一食100円

8,000円

15,000円


*低所得者Ⅱとは・・・・・
⇒世帯主及び同一世帯の国保加入者全員が住民税非課税の方です。

*低所得者Ⅰとは・・・・・
⇒世帯主及び同一世帯の国保加入者全員が住民税非課税で、かつその世帯の各所得が必要経費・控除(年金の所得は控除額を80万円として計算)を差し引いたときに0円となる方です。

 

入院時食事療養費

入院中の1回の食事にかかる費用のうち一定額を自己負担していただき、残りを国民健康保険が負担します。

入院時食事費自己負担額

通常(1食当たり)360円
ただし、世帯主及び、国民健康保険加入の家族全員が住民税非課税(住民税非課税世帯)の場合、下記の額になります。
過去12ヶ月で90日までの入院(1食当たり)210円‥‥認定日は申請月の初日から
過去12ヶ月で90日を超えた入院(1食当たり)160円‥‥認定日は申請月の翌月の初日から

食事代自己負担額の減額制度

住民税非課税世帯の方は減額申請をしてください。食事代が減額されます。この制度を利用するためには収入がなくても、住民税の申告をしておく必要があります。

減額の受け方

国民健康保険課または高齢医療・年金課(75歳以上の方や、65歳以上の方で後期高齢者医療被保険者証をお持ちの方は、高齢医療・年金課高齢医療係でのお取扱いになります。)が発行した減額認定証を保険証などと一緒に医療機関に見せてください。
非課税世帯で過去12ヶ月の間に入院が90日を超えた方(非課税でなかった期間は除く)は、それぞれの窓口で減額認定証に長期認定印をうけてください。その他やむをえず減額認定証を提示できなかった方は申請により差額が支給される場合があります。(支給の起算日は、申請日となります。遡っての申請はできません)

減額申請に必要な書類と申請先

 

国保加入の方

後期高齢者医療被保険者証をお持ちの方

減額申請

  • 保険証

高齢医療・年金課高齢医療係にお問い合わせください。
(電話)03-3880-5874(直)

長期入院
(91日以上)の方

  • 減額認定証
  • 保険証
  • 領収書等

申請・問い合わせ先

国民健康保険課給付担当
(北館2階5番窓口)
Tel3880-5241(直)


*足立区に転入直後で非課税の確認がとれない方は、前住所地(1月1日現在の住民登録地)の非課税証明書(世帯主及び国保加入者全員)
(申請が4月から7月の場合は、前年度分の課税証明書が必要です)

療養病床に入院する高齢者の入院時生活療養標準負担額

65歳以上で、療養病床に入院する方の食事代などの負担額は下記のとおりです。

一般・一定以上所得者

1食

460円

居住費(1日)

370円(200円)

住民税非課税世帯・低所得Ⅱ

1食

210円

居住費(1日)

370円(200円)

住民税非課税世帯・低所得Ⅰ

1食

130円

居住費(1日)

370円(200円)


*居住費は、平成29年9月までは、320円です。
*低所得Ⅱ・Ⅰに該当する方については、国民健康保険限度額適用・標準負担減額の認定の項をご参照ください。
*入院医療の必要性の高い状態が継続する患者及び回復期リハビリテーション病棟に入院している患者の生活療養標準負担額は、現行の食事療養費標準負担額と同額の食材費相当の負担額となります。
(平成29年10月から新たに居住費として、()内の金額がかかります)

住民税非課税世帯・低所得Ⅱおよび低所得Ⅰの方は、申請により食費が減額されます。
減額を受けるためには、国民健康保険課に申請し減額認定証の交付を受け、医療機関に提示する必要があります。

医療費が高額になったとき

高額療養費の支給

高額療養費とは、1ヵ月に支払った医療費が自己負担限度額を超えたときに発生する払い戻し金です。食事代や差額ベッド代等保険外でかかった費用は高額療養費の計算対象外です。
なお、高額療養費の支給の基礎となる一部負担金の額は、保険者ごとに算定されます。
そのため、引越し等のため居住する自治体が変わったり、就職・退職などによって、月の途中で加入する健康保険が変わった場合は、変わる前後の保険それぞれで、その月の高額療養費の計算を行うことになります。

【国保世帯全体】

所得要件*

高額療養費の支給が過去12か月間に一つの世帯で3回目まで

4回目以降

旧ただし書所得

901万円超

252,600円+(医療費10割額-842,000円)×1%

140,100円

旧ただし書所得
600万円超から

901万円以下

167,400円+(医療費10割額-558,000円)×1%

93,000円

旧ただし書所得

210万円超から

600万円以下

80,100円+(医療費10割額-267,000円)×1%

44,400円

旧ただし書所得

210万円以下

57,600円

44,400円

住民税非課税世帯 35,400円

24,600円

(*)旧ただし書所得とは、総所得金額及び山林所得金額並びに株式・長期(短期)譲渡所得金額等の合計額から基礎控除額33万円を控除した金額(雑損失の繰越控除額は控除しません)

【前期高齢者*】(平成29年8月から)

負担区分

外来

(個人単位)

外来+入院(世帯単位)

高額療養費の支給が過去12か月間に

一つの世帯で3回目まで

4回目

以降

現役並み所得者*

57,600円

80,100円+(医療費10割額-267,000円)×1%

44,400円

一般

14,000円

(年間限度額*)
144,000円

57,600円

44,400円

低所得者Ⅱ*

8,000円

24,600円

低所得者Ⅰ*

15,000円


*前期高齢者とは・・・・・
⇒70歳以上で、高齢受給者証をお持ちの方です。

*現役並み所得者とは・・・・・
同一世帯に、課税所得が145万円以上で、かつ後期高齢者医療制度に該当しない70歳以上の方がいる方です。ただし、後期高齢者医療制度に該当しない70歳以上の方の収入の合計が、次の金額であると申請したときは負担区分が一般となります。
⇒単独世帯の場合、383万円未満の方。
⇒二人以上の世帯の場合、520万円未満の方。

*年間限度額とは・・・・・
⇒一年間(8月から翌年7月)の合計の一部負担金(高額療養費の支給を受けた月は、8,000円又は14,000円まで)の限度額です。(上限を超えた分は後から支給されます)


*低所得者Ⅱとは・・・・・
⇒世帯主及び同一世帯の国保加入者全員が住民税非課税の非課税世帯の方です。

*低所得者Ⅰとは………
⇒世帯主及び同一世帯の国保加入者全員が住民税非課税で、かつその世帯の各所得が必要経費・控除(年金の所得は控除額を80万円として計算)を差し引いたときに0円となる方です。

 

世帯合算対象額

同じ世帯で同じ月に21,000円以上の窓口負担が複数ある場合に合算の対象になります。(70歳未満のみ適用されます。)

前期高齢者がいる世帯の計算方法

⇒前期高齢者がいない世帯は、国保世帯全体の限度額を適用します。

  1. 前期高齢者がその月にかかった外来自己負担のみを個人単位で合算し限度額を超えた場合、高額療養費が発生します。
  2. 前期高齢者の同じ月の入院自己負担と外来自己負担を世帯単位で合算し限度額を超えた場合、高額療養費が発生します。
  3. 国保世帯全体(前期高齢者を含む)で合算対象のものを合算して限度額を超えた場合、高額療養費が発生します。

上記1.2.3.の計算は、各医療機関からの診療報酬明細書に基づき区が計算し該当世帯に通知します。

高額療養費該当世帯の申請

高額療養費該当世帯には、診療月の約3ヶ月後に申請書をお送りしますので、内容を記入のうえ返送ください。
*請求期間は、診療の翌日から2年以内です。

住民税未申告について

高額療養費は世帯単位で計算されますので、国保加入者の中に1人でも住民税未申告の方がいますと上位所得者として計算されます。収入のない人でも申告をされませんと高額療養費に該当しなくなることがあります。

高額療養資金の貸付

高額療養費が支給されるまでには、相当の日数がかかります。その間の医療費が多額になり、支払いにお困りの世帯に療養資金の貸付を行うことができます。貸付金額は高額療養費支給見込額の9割以内で、無利子です。

対象者

次のすべてに該当する方

  1. 貸付金額が3万円以上になること
  2. 足立区に3か月以上在住していること
    (該当診療月時点の世帯主が足立区に3か月以上在住)

申請手続き(持参するもの)

  • 保険証
  • 請求書又は領収書(1か月分すべて)
  • 世帯主の印鑑
  • 世帯主名義の預金通帳(ゆうちょ銀行の口座の場合は、必ず「店名」・「店名コード(3桁)」・「口座番号(7桁)」・「口座種別」の記載がある預金通帳をお持ちください。未記載のときは、事前に、ゆうちょ銀行・郵便局で記載してもらってください。従来の「記号(5桁)」・「番号(8桁または6桁)」のみではお振込できません。)

出産した(する)とき

出産育児一時金の支給

出産または妊娠85日以上で流産・死産(人工中絶も含む)した方に、出産児1人に付き、42万円を支給します。出産者本人が社会保険等へ1年以上加入していて退職後6ヶ月以内の出産の場合は、社会保険等から支給を受けるか国民健康保険から支給を受けるか選択することができます。

*申請期間は出産日の翌日から2年以内です。

【直接支払制度】

出産育児一時金の請求と受け取りを妊婦などに代わって病院などが行う制度です。
(ただし、個々の病院などの判断により直接支払制度を利用しないことが認められています。直接支払制度が利用可能かどうかについては、出産する病院などにご確認ください)

*出産者が入院予約時などに合意することにより直接支払いとなります。42万円の範囲で出産育児一時金が出産費用に充てられます。
*出産費用が42万円を超える場合は、その差額分は退院時に病院などにお支払いください。42万円未満の場合は、その差額分の支給申請書を出産月より2、3ヶ月後に郵送しますので申請書到着後、給付担当に申請してください。

 

【受取代理制度】

妊婦などが国民健康保険課に出産育児一時金の請求を行う際、出産する病院などにその受け取りを委任することで、病院などに直接出産育児一時金が支給される制度です。
(受取代理制度が利用できる医療機関は、国への届出により認められた病院などに限られています。受取代理制度が利用可能かどうかについては、出産する病院などにご確認ください)

*申請は事前申請です。
受取代理申請書に出産予定の病院などの記載・捺印後、国民健康保険課給付担当窓口にて申請をしてください。
*申請期間は出産予定日の2ヶ月前から出産予定日前日までです。
直接支払制度・受取代理制度を利用しない(できない)場合は、病院などが発行する直接支払制度不合意書を添付して出産後に給付担当へ申請することにより、世帯主の方が受け取ることが可能です。(ただし出産費用をいったん病院などにお支払いいただくことになります)
*入院助産を受けている方は、助産施設入所承諾書を添付して申請してください。

申請が必要な場合の申請手続きで持参するもの

  • 保険証
  • 母子健康手帳
  • 出産時の世帯主の印鑑(朱肉が使えるもの)
  • 出産時の世帯主名義の預金通帳
  • 出産時の領収書・領収明細書(外国で出産した方は不要)
  • 直接支払制度を利用しなかった(できなかった)場合は、病院などが発行する直接支払制度不合意書(外国で出産した方は不要)
  • 直接支払制度を利用した場合で、出産費用が42万円未満などのため差額の支給を申請するときは、病院などが発行する直接支払制度合意書(外国で出産した方、入院助産を受けている方は不要)
  • 流産・死産のときは医師の証明書又は、死胎火葬許可書
  • 受取代理制度を利用する方は、病院等で記入・捺印を済ませた支給申請書
  • 外国で出産した方は出生証明書とその訳文(対訳)、パスポート
  • 入院助産を受けている方は助産施設入所承諾書

 

出産費資金の貸付

直接支払制度を利用しない(できない)場合、出産育児一時金の支給が見込まれる世帯主に、出産費資金の貸付を行うことができます。

対象者

以下のいずれかの要件を満たす被保険者の属する世帯主です。

  1. 出産予定日まで1か月以内
  2. 妊娠4か月以上で医療機関などから出産費の請求を受けたり支払った場合


申請手続き(持参するもの)

  • 保険証
  • 母子健康手帳
  • 請求書又は領収書
  • 世帯主の印鑑
  • 世帯主名義の預金通帳(ゆうちょ銀行の口座の場合は、必ず「店名」・「店名コード(3桁)」・「口座番号(7桁)」・「口座種別」の記載がある預金通帳をお持ちください。未記載のときは、事前に、ゆうちょ銀行・郵便局で記載してもらってください。従来の「記号(5桁)」・「番号(8桁または6桁)」のみではお振込できません。)
  • 病院などが発行する、直接支払制度の利用に合意しない旨の文書

    *出産日に国保資格がない場合は、貸付金をお返しいただきますのでご注意ください。

亡くなったとき

葬祭費の支給

加入者が死亡したとき、葬祭を行った方(喪主)に、7万円を支給します。

*申請期間は、葬儀の翌日から2年以内です。
*交通事故・傷害などの第三者行為や公害疾病などにより死亡した場合は、原則として支給されません。
*75歳以上の方や、65歳以上で後期高齢者医療被保険者証をお持ちの方は、高齢医療・年金課高齢医療係でのお取扱いになります。

申請手続き(持参するもの)

  • 保険証
  • 葬儀の領収書(コピーは不可・葬儀代金や葬儀代金一式の表記がない領収書の場合は、請求書も必要)
  • 葬祭を行った方(喪主)の印鑑(朱肉を使うもの)
  • 葬祭を行った方(喪主)名義の預金通帳(ゆうちょ銀行の口座の場合は、必ず「店名」・「店名コード(3桁)」・「口座番号(7桁)」・「口座種別」の記載がある預金通帳をお持ちください。未記載のときは、事前に、ゆうちょ銀行・郵便局で記載してもらってください。従来の「記号(5桁)」・「番号(8桁または6桁)」のみではお振込できません。)

 

特定の病気に関する給付

特定疾病療養受療証

厚生労働大臣が指定する、高額な治療を長期間継続して行う必要がある人工透析が必要な慢性腎不全、先天性血液凝固因子障害の一部(血友病A・血友病B)、血液凝固因子製剤の投与に起因するHIV感染症の方は、「特定疾病療養受療証」(申請により交付)を医療機関の窓口に提示すれば、毎月の自己負担額は10,000円までとなります。ただし、70歳未満の上位所得者(旧ただし書所得600万円超)の人工透析に係る診療については、20,000円までとなります。

 

 

 

 


 

 


このページに関するよくあるご質問

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お問い合わせ

区民部国民健康保険課給付担当

電話番号:03-3880-5241

ファクス:03-3880-5618

Eメール:kokuho@city.adachi.tokyo.jp

メールフォーム:おしえてメール

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くわしくは「足立区からメールを送信できないメールアドレス」をご覧ください。

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