別記第１２号様式の２（第１４条第２項関係）
建築物エネルギー消費性能基準への適合に関する報告書
年　　月　　日
 (提出先)
　足立区長	
　	認定を受けた者の住所又は主たる事務所の所在地	　	
	認定を受けた者の氏名又は名称　　　　　　　　　　　　　　　　　　	

　建築物エネルギー消費性能基準への適合に関して、足立区建築物のエネルギー消費性能の向上に関する法律施行細則第14条第２項の規定により報告します。

記

１　建築物エネルギー消費性能基準に適合している旨の認定番号
　　　　　　　　　 　　　第　　　　　号
２　建築物エネルギー消費性能基準に適合している旨の認定年月日
　　　　　　　　　　 　　年　　月　　日
３　認定に係る建築物の位置

４　報告内容

（本欄には記入しないでください。）	
	受　　付　　欄	認　定　番　号　欄	　	
	年　　月　　日	年　　月　　日		
	第　　　　　号	第　　　　　号		
	担当印	　	担当印	　		
（注意）
　認定を受けた者が法人である場合には、代表者の氏名を併せて記載してください。